Zijn er links naar onderzoek dat een optimaal of maximum aantal keren voor een ablatie op hetzelfde hart zou suggereren? Verandert de kans op het stoppen van AF-symptomen bij elke operatie?
In 2013 werd in een systematische review en meta-analyse (zie ref in bron) het langetermijnresultaat van katheterablatie bij patiënten met atriumfibrillatie onderzocht.
Er werd eerst gekeken naar eenmalige succespercentages van de procedure (=percentage patiënten die vrij zijn van atriumaritmie of die geen tweede procedure nodig hebben na 12 maanden) en er werd gemeld dat het gepoolde totale succespercentage 64,2% was (95% CI 57,5% tot 70,3%).
Indien paroxysmale atriumfibrillatie (PAF) en niet-paroxysmale atriumfibrillatie (PAF) afzonderlijk werden beschouwd:
De gepoolde 12-maands succesratio voor de 11 studies die de resultaten voor PAF-patiënten rapporteerden was 66,6% (95% CI 58,2% tot 74). De resultaten van de 6 studies die rapporteerden voor NPAF-patiënten waren 51,9% (95% CI 33,8% tot 69,5%).
Vervolgens werd gekeken naar -meervoudige-proceduresuccescijfers en bleek dat het totale -meervoudige-proceduresuccescijfer voor de lange termijn 79 was. 8% (95% CI 75,0% tot 83,8%) in 13 studies (figuur 3).
Het succes van meervoudige procedures op lange termijn in PAF was 79,0% in 8 studies (95% CI 67,6% tot 87,1%), en dat in NPAF was 77,8% in 4 studies (95% CI 68,7% tot 84,9%, P=0,9 versus PAF).
Hier een grafiek die het verschil in succespercentages tussen enkelvoudige procedures en meervoudige procedures weergeeft:
** Al deze resultaten moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien de heterogeniteit die met deze resultaten gepaard gaat meer dan 50% bedraagt, maar deze grafiek geeft een algemeen overzicht. **
Verschillende studies hebben enkele variabelen gesuggereerd die geassocieerd zijn met AF herhaling zoals NPAF, linker ventriculaire systolische disfunctie of hartfalen, structurele of valvulaire hartziekte, en de duur van AF.
Tenslotte denk ik dat het niet mogelijk is om een optimaal aantal ablaties te definiëren. Idealiter wordt gestreefd naar succes na de eerste ablatie. Ik heb nog nooit van een maximum gehoord. Uit mijn ervaring, als AF niet effectief kan worden geblazen, is het doel om door middel van optimale medicijntherapie een frequentie/ritme controle te bereiken tot de patiënt in asymptomatische.
Sources (voor tekst en figuur): Ganesan et al. Langdurige resultaten van katheterablatie van atriumfibrillatie: Een systematische review en meta-analyse. J Am Heart Assoc. 2013; 2: e004549 oorspronkelijk gepubliceerd op 18 maart 2013 doi: 10.1161/JAHA.112.004549.
Dit is een onderwerp waar ik heel goed in thuis ben sinds ik een aantal jaren paroxysmale atriumfibrillatie (PAF) en atriumflutter (AFL) heb gehad en ik heb maar liefst vijf ablatieprocedures ondergaan. Maar ik kan het antwoord van M. Arrowsmith echt niet verbeteren. Het is zo'n beetje vlekkeloos. Ik zal echter enkele gedachten toevoegen die je niet snel zult vinden in gepubliceerd onderzoek.
Het optimale aantal ablaties is natuurlijk één. En voor het merendeel van de patiënten is dat het aantal dat ze zullen ondergaan. De succespercentages voor PAF zijn tegenwoordig erg hoog. Echter, een aanzienlijk aantal patiënten zal er twee nodig hebben, waarbij de tweede vaak wordt omschreven als een “touch up” procedure. Er zijn twee belangrijke redenen waarom een tweede ablatie vaak nodig is:
Ten eerste is het voor de elektrofysioloog (EP) heel gemakkelijk om tijdens de procedure per ongeluk een zogenaamd fluttercircuit te creëren. Dit heeft meestal de vorm van een klein gat in de lijn van de brandwonden die worden gemaakt om de afib te bevatten. Door dat kleine gat kan een dwalend signaal een zelfkloppende cirkel in het hart beginnen die ervoor zorgt dat het hart zeer snel gaat kloppen, vaak met ongeveer 150 slagen per minuut. Dit is atriale flutter (AFL). Het is vergelijkbaar met AF, maar in tegenstelling tot AF is het een zeer regelmatig ritme, en het is meestal sneller. Tarieven van 150 slagen per minuut zijn gebruikelijk. Een tweede ablatie om AFL te repareren is meestal veel sneller en eenvoudiger dan de oorspronkelijke AF ablatie.
Ten tweede, de standaard ablatie voor AF is wat bekend staat als pulmonale ader isolatie (PVI). Een PVI ablatie procedure creëert een cirkel van brandwonden rond het punt in het linker atrium waar de longaders binnenkomen. Pulmonale aders zijn de nummer 1 bron van dwalende AF-signalen, dus het branden van een cirkel om hen heen creëert in feite een “hek” dat de dwalende signalen bevat en laat ze niet verspreiden naar de rest van de atria. Er kunnen echter ook geïsoleerde plekken in de atria zijn die dwalende AF-signalen genereren en die zijn erg moeilijk te vinden. Omdat ze moeilijk te vinden zijn, kunnen ze tijdens de eerste procedure worden gemist en hebben ze een tweede procedure nodig om ze individueel te vinden en te ableren.
Na een tweede ablatie zullen er extra ablaties zijn omdat:
De vaardigheden of ervaring van het EP ontbreken. Ablaties vereisen veel ervaring, oefening en een precieze aanpak. Ervaring van de operator telt voor veel. Je moet de EP zoeken die veel ablaties doet.
De patiënt is een moeilijk geval met ongebruikelijke bronnen van afib die moeilijk te vinden zijn of zich op moeilijke locaties bevinden. Soms kunnen die locaties plaatsen zijn die gewoonweg te gevaarlijk zijn om te ableren. (Dit is mijn situatie.)
Soms kunnen verbindingen zich na verloop van tijd weer herstellen. Natuurlijke genezing rond de ablatie laesies creëert een nieuw pad dat afib in staat stelt om “het hek” te ontvluchten en zo komt AF weer tevoorschijn.
Verandert de kans op het stoppen van AF-symptomen bij elke operatie?
Ja, ze verbeteren. Met PAF zal de eerste procedure de AF-symptomen voor ongeveer 70-75% van alle patiënten volledig stoppen. Een tweede procedure verhoogt dat aantal naar 90-95%. Dus de kans op een ablatie die je AF voor jaren of zelfs permanent stopt is zeer goed, maar zoals ik heb geleerd, zal een klein percentage van de patiënten niet zo gelukkig zijn.
Aan de andere kant, als je langdurige, hardnekkige AF hebt, zijn de succespercentages niet zo goed. Met hardnekkig AF kijk je naar een 50-60% succespercentage in het algemeen.
