Is een studie van een onderzoek op het gebied van de geneeskunde?

Om voort te bouwen op wat JohnP zei, wetenschappelijk bewijs heeft een hiërarchie van betrouwbaarheid. Sommige soorten documenten zijn van nature academisch rigoureuzer en zullen je waarschijnlijk naar de waarheid leiden.

Gerandomiseerde gecontroleerde dubbelblinde onderzoeken en meta-analyses staan bovenaan in de hiërarchie. Deze studies hebben vaak duizenden deelnemers en zijn zo opgezet dat ze statistisch significante resultaten opleveren. Deze studies vormen de ruggengraat van evidence-based medicine.

Een casestudy, waarbij wordt gekeken naar een bevinding of aandoening bij één patiënt, staat onderaan in de hiërarchie. Het is onmogelijk om echte, op bewijs gebaseerde conclusies te trekken uit dit soort documenten, omdat het in wezen zegt “dit is wat we zagen, dit is wat we deden, dit is wat er gebeurde”.

Toch moeten case studies niet als nutteloos worden afgeschreven. Er zijn twee primaire manieren waarop dit soort studies nuttig kunnen zijn.

• Als je een patiënt behandelt met een uiterst zeldzame aandoening of constellatie van symptomen, is een casestudy de beste leidraad die je kunt krijgen. Als iemand anders iets deed wat bij een vergelijkbare patiënt werkte, kan die behandeling bij uw patiënt ook werken. Veel van die zeldzame ziekten zullen gewoon nooit genoeg patiënten hebben om een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek te voeden.
• Als er een opkomend fenomeen is dat nog niet beschreven is in de literatuur. 2 opmerkelijke voorbeelden zijn HIV/AIDS en de veel recentere vaping pneumonitis. Beide aandoeningen werden voor het eerst geïdentificeerd door case reports (of case series, wat hetzelfde is maar dan met een handvol patiënten). Dit bracht het probleem in bredere kring onder de aandacht, en toen dit eenmaal was gebeurd begonnen vele andere soortgelijke meldingen binnen te stromen. Dit kan meer academisch rigoureus onderzoek in die richting sturen.

Referenties: Eerste case serie van patiënten met complicaties van AIDS Eerste case serie van vaping pneumonitis

“Studies van één” worden ook wel casestudies, N-van-1-studies of casusverslagen genoemd. Ik zal ze hierna gemakshalve aanduiden als case reports. Ze variëren in kwaliteit, net als alle andere soorten studies. Case reports hebben een plaats in het biomedisch onderzoek en kunnen vaak zeer waardevol, veel geciteerd en/of anderszins invloedrijk zijn. Dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde klinische proeven (RCT’s), of beter nog, meta-analyses van meerdere van dergelijke proeven, zijn de huidige gouden standaard. Maar die zijn om uiteenlopende redenen natuurlijk niet altijd haalbaar.

Er zijn specifieke richtlijnen voor het schrijven van case reports, bijvoorbeeld:

Riley D.S., et al (2017) J Clin Epidemiol. 89:218-235. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.04.026. CARE-richtlijnen voor case reports: uitleg en uitwerking document. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0895435617300379 ](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0895435617300379)

Dit bovenstaande artikel geeft ook een overzicht van een aantal peer-reviewed tijdschriften die expliciet case reports accepteren (tabel 1), belangrijke historische voorbeelden van case reports (paragraaf 1.1), en verschillende soorten case reports met specifieke voorbeelden (paragraaf 2).

Typen casusbeschrijvingen:

• Onderzoek waarbij het aantal patiënten om welke reden dan ook beperkt is. Bijvoorbeeld onderzoek dat het begin van een potentiële ziekte-uitbraak heeft gedirigeerd, onderzoek bij patiënten met een unieke informatieve achtergrond, meldingen van zeldzame bijwerkingen van geneesmiddelen, interacties tussen geneesmiddelen en voedsel. Anderen in deze thread hebben ook zeldzame aandoeningen behandeling en opkomende verschijnselen opgesomd.

• Onderzoek dat hoge kosten met zich meebrengt. Bijvoorbeeld sequentiebepaling van het volledige genoom of het volledige exoom toen deze studies nog zeer duur waren.

• Onderzoek dat om welke reden dan ook niet in een RCT kan worden toegepast, zoals beperkingen van de input, behandelingsschaarste, ethische overwegingen, enz.

Specifieke voorbeelden en referenties:

1. Chen H., et al (2014) Lancet. 383(9918):714-21. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60111-2. Klinische en epidemiologische kenmerken van een fataal geval van aviaire influenza A H10N8 virusinfectie: een beschrijvende studie. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614601112

Wij melden de eerste humane infectie met een nieuw reassortant aviaire influenza A H10N8 virus.

1. Byun M., et al. (2010) J Exp Med. 207(11):2307-12. doi: 10.1084/jem.20101597. Whole-exome sequencing-gebaseerde ontdekking van STIM1-deficiëntie bij een kind met fataal klassiek Kaposi-sarcoom. Whole-exome sequencing-gebaseerde ontdekking van STIM1-deficiëntie bij een kind met fataal klassiek Kaposi-sarcoom.

2. Garrett-Bakelman F.E., et al. (2019) Science. 364(6436). pii: eaau8650. doi: 10.1126/science.aau8650. De NASA Tweelingen Studie: Een multidimensionale analyse van een jaar lang menselijke ruimtevluchten. https://science.sciencemag.org/content/364/6436/eaau8650.long

[…] significante veranderingen in meerdere datatypes werden waargenomen in associatie met de ruimtevluchtperiode; de meerderheid van deze keerde uiteindelijk terug naar de toestand van voor de vlucht binnen de tijdsperiode van de studie. Deze omvatten veranderingen in telomeer lengte, genregulatie gemeten in zowel epigenetische en transcriptionele gegevens, darm microbiome samenstelling, lichaamsgewicht, halsslagader afmetingen, subfoveal choroidal dikte en peripapillaire totale retinale dikte, en serum metabolieten.

Naar aanleiding van uw specifieke vragen over “studies van één”, N=1 studies, casestudies, of case reports:

Wat vindt het academisch medisch veld van dit soort artikelen?

Het hangt af van het vakgebied, en de kwaliteit van de specifieke studie, en kan sterk variëren tussen gerespecteerd, invloedrijk, enz, en irrelevant, zelfs niet aanvaardbaar voor publicatie in een hoogkwalitatief tijdschrift.

Kan zo'n artikel een goed artikel zijn?

Ja, nogmaals, afhankelijk van het vakgebied, en de kwaliteit van de specifieke studie.

Wordt het gewoonlijk als een “slecht artikel” beschouwd, in vergelijking met een artikel met bv. veel patiënten die dezelfde behandeling hebben gekregen, waarin variaties en complicaties worden besproken?

Alle andere dingen gelijk zijnde, is het duidelijk dat een casestudie met N=1 inferieur zou zijn aan een studie met meerdere onafhankelijke patiënten. In dit soort gevallen zouden N=1 papers het moeilijk hebben om door peer review te komen in tijdschriften van hoge kwaliteit, omdat de reviewers waarschijnlijk op de hoogte zijn van de huidige standaarden op dat specifieke gebied, zoals RCT’s, epidemiologische of associatiestudies. Ik betwijfel of een N=1 studie over de effecten van een bekende statine op het cholesterolgehalte zou worden gepubliceerd, als er al meerdere dubbelblinde RCT’s beschikbaar zijn over ordes van grootte meer patiënten.

Hoort dit soort artikelen gewoon bij de snufjes van de medische wetenschap, dat alle resultaten nuttig zijn?

In de context van deze vraag kan men aannemen dat een casestudy van hoge kwaliteit inderdaad “cutting edge” is, en er is een reden waarom N=1 het beste was die men in die tijd kon krijgen.

Het verschil is dat u kijkt naar een casestudy, versus een wetenschappelijke studie.

Het fundamentele verschil is dat een casestudy een diepgaand onderzoek is naar een enkel geval van iets dat wellicht niet door anderen kan worden herhaald, en een wetenschappelijke studie een breder onderzoek is naar een groep met resultaten en experimenten die door anderen kunnen worden herhaald.

Als voorbeeld: Uw tweede studie is een specifieke chirurgische ingreep in een geval van een man die op een specifieke plaats een terugkerende tumor had met maligne pleuraal mesothelioom. Dit is niet iets dat waarschijnlijk steeds door anderen kan worden herhaald, maar het is toch de moeite van het onderzoeken waard voor het geval het weer gebeurt. Dus is het opgeschreven als een casestudie, en als zodanig gepresenteerd.