worden bereikt Wat is beter: trombolyse (behandeling met stolselbrekende medicatie) of primaire angioplastiek (een invasieve procedure voor het mechanisch openen van de geblokkeerde slagader)? Maakt het uit of de patiënt zeer vroeg in het ziekenhuis komt (binnen 2-3 uur) of te laat na aanvang van de pijn op de borst?
Er zijn drie soorten hartaanvallen: instabiele angina pectoris, niet-ST-televatie myocardinfarct (NSTEMI) en ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). Kiezen tussen trombolyse en angioplastiek is alleen van belang bij STEMI.
Wat is beter: trombolyse (behandeling met stolselbrekende medicatie) of primaire angioplastiek (een invasieve procedure voor het mechanisch openen van de geblokkeerde slagader)?
Als de patiënt binnen 2-3 uur na het begin van de pijn in het ziekenhuis aankomt, is “drug of choise” een angioplastiek. Het bewijs is overweldigend. De grootste studie ](http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa025142) over dit onderwerp betreft 1572 gerandomiseerd naar trombolyse of primaire angioplastiek. De laatste was superieur. Voetnoot bevat andere kleinere studies over dit onderwerp.
De primaire angioplastiek kan het beste worden uitgevoerd in minder dan 120 minuten van de pijn. Daarna is de superioriteit ten opzichte van trombolyse niet duidelijk, zoals vermeld in deze hoogwaardige meta-analyse .
Maakt het uit of de patiënt zeer vroeg naar het ziekenhuis gaat (binnen 2-3 uur) of laat na het begin van de pijn op de borst?
Als de paramedici de patiënt snel na het begin van de pijn bereiken en de patiënt niet in minder dan 2-3 uur naar een ziekenhuis kan worden gebracht dat in staat is om angioplastiek uit te voeren, verdient het de voorkeur om trombolyse uit te voeren ** op locatie.** Dit is aangetoond in vele studies (1) (2). Wat de optimale tijdsafsluiting is, moet nog worden aangetoond.
*Referenties: *
Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. De Deense multicentrische gerandomiseerde studie van fibrinolytische therapie vs. primaire angioplastiek bij acuut myocardinfarct (de DANAMI-2 studie): resultaat na 3 jaar follow-up. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66.
Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Langdurige resultaten van patiënten met een acuut myocardinfarct die zonder katheterisatielaboratorium naar ziekenhuizen gaan en gerandomiseerd worden naar onmiddellijke trombolyse of interhospitaal transport voor primaire percutane coronaire interventie. Vijf jaar follow-up van het PRAGUE-2 onderzoek. Eur Heart J 2007;28(6):679-84.
Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Lange termijn resultaat na primaire angioplastiek: verslag van de primaire angioplastiek in myocardinfarct (PAMI-I) proef. J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Lange termijn voordeel van primaire angioplastiek in vergelijking met trombolytische therapie voor acuut myocardinfarct. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primaire angioplastiek versus prehospitale fibrinolyse bij een acuut myocardinfarct: een gerandomiseerde studie. Lancet 2002;360(9336):825-9.
Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Vergelijking van primaire angioplastiek en pre-hospitale fibrinolyse bij acuut myocardinfarct (CAPTIM) studie: een 5-jarige follow-up. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primaire angioplastiek versus intraveneuze trombolytische therapie voor acuut myocardinfarct: een kwantitatief overzicht van 23 gerandomiseerde trials. Lancet 2003;361(9351):13-20.
Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Vergelijking van zeer vroege behandeling met fibrinolyse of percutane coronaire interventie vergemakkelijkt met abciximab met betrekking tot ST-herstel en infarct-gerelateerde slagader epicardiale stroom bij patiënten met een acuut ST-segment hoogte myocardinfarct: de Zweedse Early Decision (SWEDES) reperfusie studie. Am Hart J 2006;151(4):798.e1-7.
Een aantal studies hebben aangetoond dat in een vroege periode (binnen 2-3 uur na aanvang van de pijn op de borst) de trombolyse even goed of zelfs beter is dan de primaire angioplastiek:
Trombolytische therapie (stolselbrekende medicijnen zoals tPA, ook wel fibrinolytica genoemd omdat ze fibrinestrengen van trombi of stolsels lyseren) heeft een groot voordeel in het gemak van de toediening. Ze worden via intraveneuze weg toegediend en kunnen dus door verpleegkundigen of paramedisch personeel worden toegediend. Het geneesmiddel reist in de bloedbaan om de slagaders van het hart te bereiken en lyseert daar de trombus (stolsel). De trombolysebehandeling kan in de ambulance worden gegeven terwijl de patiënt naar het ziekenhuis of zelfs bij de patiënt thuis wordt vervoerd om tijd te besparen. Tenecteplase, een soort trombolytische therapie, kan net als een bolusinjectie worden gegeven en heeft zelfs geen infuus nodig. Vroeg na het begin van een hartaanval is de trombus zacht en mogelijk kleiner van omvang en wordt daarom gemakkelijker gelyseerd door trombolytische middelen.
Aan de andere kant heeft de primaire angioplastiek een volledig functionerend hartkatheterisatielaboratorium nodig, dat veel kost en alleen beschikbaar is in tertiaire centra. Voor het uitvoeren van primaire angioplastiek zijn getrainde cardiologen en kathodelaboratoriumtechnicus/verpleegkundig personeel nodig. De toegang moet gebeuren via een hogedrukslagader in plaats van via een eenvoudige ader voor trombolyse. De procedure zelf is zeer complex omdat de kransslagaders van het hart moeten worden gehaakt, draden, ballonkatheters, trombo-zuigers en stents moeten worden doorgegeven om het blok veroorzaakt door trombus te openen. De logistiek van de beschikbaarheid is moeilijk, vooral ‘s nachts en in het weekend. Daarom zijn de kosten ook veel hoger bij primaire angioplastiek.
Om al deze redenen mogen we de rol van trombolytische therapie bij patiënten die vroeg na aanvang van de pijn op de borst bij een acuut hartaanval aanwezig zijn, niet uit het oog verliezen. Voor patiënten die te laat komen, is aangetoond dat primaire angioplastiek gunstiger is dan trombolytische behandeling, vermoedelijk omdat de trombus met de tijd uitgebreider en steviger wordt en niet gemakkelijk met trombolytische middelen wordt gelyseerd http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460 ).
Veel studies beweren dat primaire angioplastiek beter is dan trombolyse, omdat de mortaliteit en morbiditeit van de angioplastiek op korte termijn aanzienlijk lager is dan bij een trombolysebehandeling. (1,3) Te laat komen na het begin van de pijn vermindert over het algemeen de effectiviteit van elke behandeling. (2)
U kunt deze tabel zien: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/table/A01tab02/
[1] Primaire angioplastiek versus intraveneuze trombolyse voor een acuut myocardinfarct. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910 ](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910)
[2] Beoordeling van de effectiviteit van primaire angioplastiek in vergelijking met trombolyse en de relatie met tijdvertraging: een Bayesiaanse bewijssynthese. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350
[3] Primaire angioplastiek en trombolyse voor de behandeling van acuut ST-segment Verhoogd myocardinfarct http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/