Ik kom vaak met artikelen over het onderwerp zoals dit https://www.nhs.uk/news/heart-and-lungs/study-says-theres-no-link-between-cholesterol-and-heart-disease/ . Nu, als er geen verband is tussen atherosclerose en cholesterol, wat veroorzaakt het dan?
De NHS-pagina waar u naar gelinkt hebt, doet vrij goed werk door uit te leggen waarom de studie die de bewering dat er isn’t een link is, eigenlijk niet helemaal zegt dat met enige mate van zekerheid. Ze zijn een beetje wishy-washy over en de British Heart Foundation neemt een iets hardere houding ](https://www.bhf.org.uk/informationsupport/heart-matters-magazine/news/behind-the-headlines/cholesterol-and-statins) LDL-cholesterol (LDL-C), samen met andere soorten cholesterol worden algemeen aanvaard te zijn ** risicofactoren** voor hart-en vaatziekten in tegenstelling tot het zijn van de “een ware oorzaak” en er is zeer goed bewijs om te suggereren dat het verminderen van LDL-C niveaus in de bloedbaan vermindert het cardiovasculaire risico van een individu:
Figuur 3 uit: Associatie tussen het verlagen van LDL-C en cardiovasculaire risicovermindering onder verschillende therapeutische interventies Een systematische evaluatie en meta-analyse JAMA. 2016;316(12):1289-1297.
De bovenstaande grafiek toont een merkbare verlaging van het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis wanneer de LDL-C-niveaus worden verlaagd - nu is het belangrijk om op te merken dat de correlatie niet hetzelfde is als de causaliteit. We kunnen dus niet met zekerheid zeggen dat het verlagen van de LDL-C definitief verantwoordelijk was voor de vermindering van het risico, maar het geeft wel aan dat als het LDL-C-niveau verlaagt, het risico ook verlaagt.
Een studie uitgevoerd in 2013 lijkt er ook op te wijzen dat naarmate het niveau van de verlaging toeneemt, het risico verder afneemt:
… vergelijkbare proportionele verlagingen van grote vasculaire gebeurtenissen per 1-0 mmol/L LDL-cholesterolverlaging werden gevonden bij alle onderzochte typen patiënten …
Deze studie keek vooral naar het gebruik van statine versus de verlaging van het LDL-C-gehalte. controle, maar volgens de Silverman et al paper toont de vermindering van het risico varieert afhankelijk van het mechanisme voor het verminderen van de gebruikte LDL-C - wat suggereert dat LDL-C niveau alleen niet het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen controleert, maar dat er een indicatie is van een verband.
Cruciaal is dat deze correlatie consistent in de tegenovergestelde richting lijkt te liggen van wat de Rvanskov et al studie beweert.
Het is algemeen geaccepteerd dat er natuurlijk andere risicofactoren naast LDL-C zijn bij het bepalen van het risico van een hartaanval - roken, gebrek aan beweging, diabetes, obesitas, genetische aanleg etc. En natuurlijk is het heel goed mogelijk om meer dan één van deze factoren samen te laten werken om het risiconiveau te verhogen tot het punt waarop een hartaanval plaatsvindt.
Om een of andere reden lijkt de zogenaamde “cholesterol controverse” te blijven bestaan - en het is een bepaald stokpaardje van meer dan één van de auteurs van de betreffende krant. Minstens twee van hen hebben boeken over de theorie geschreven (hoofdauteur Uffe Rvanskov en Malcolm Kendrick ) en 9 zijn lid van een lobbyistische organisatie over dit onderwerp - “The International Network of Cholesterol Skeptics” (“THINCS”), wat een sterke aanwijzing is voor vooringenomenheid, en dat de auteurs misschien op zoek zijn naar resultaten die de conclusie die ze al hadden ondersteunen.
Vooringenomenheid alleen betekent niet noodzakelijkerwijs dat een studie inherent slecht of fout is, maar er zijn ook andere waarschuwingstekens, de paper is wat men noemt een Narrative review waar de paper is gestructureerd als een verhaal, met andere woorden ze bespreken en presenteren een verhaal in plaats van een statistische analyse van de gegevens (zoals een meta-analyse).
In dit geval beschrijven ze wat ze vonden toen ze een bepaalde zoekopdracht deden op PubMed (een online doorzoekbare database van medische publicaties) - en beschrijven ze welke sleutelwoorden ze gebruikten en welke uitsluitingen ze maakten. Een van die zoekcriteria was “NOT trial” - dus klinische trials zouden van hun zoekopdracht worden uitgesloten.
Dit is verontrustend als ze later in de paper het volgende zeggen:
Het is het overwegen waard dat sommige deelnemers met een hoge LDL-C misschien zijn begonnen met een statine behandeling tijdens de observatieperiode. Een dergelijke behandeling kan de levensduur van de groep met een hoge LDL-C hebben verlengd. De eventuele gunstige effecten van statines op de mortaliteit zouden echter minimaal zijn geweest, omdat de meeste statinetests weinig effect hebben gehad op de CVD en de all-cause mortaliteit, met een maximale reductie van de mortaliteit van twee procentpunten.
Hier stellen de auteurs dat statines “weinig effect” hebben op de mortaliteit en een “maximale reductie van de mortaliteit van twee procentpunten”, behalve dat ze geen dergelijk onderzoek noemen, en ze hebben expliciet statineproeven uitgesloten van hun zoekcriteria. Van ons wordt verwacht dat we deze stelling geloven, simpelweg omdat de auteurs zeggen dat het zo is.
Het dichtstbijzijnde document van Rvanskov dat dit direct aanpakt is het einde waar ze stellen:
Onze review biedt de basis voor meer onderzoek naar de oorzaak van atherosclerose en CVD en ook voor een herevaluatie van de richtlijnen voor cardiovasculaire preventie, in het bijzonder omdat de voordelen van statinebehandeling overdreven zijn.
En ze noemen hiervoor drie citaten verklaring - een daarvan is een andere Rvanskov-papier (zelfcites hebben niet veel gewicht IMO), een bombastisch papier geschreven door een ander lid van THINCS en het Kristensen et al papier dat de waarden voor uitstel van de dood tijdens statin-processen analyseerde. De conclusie van dat paper maakt de vrij ondubbelzinnige stelling dat:
Statines meestal goedkoop en veilig zijn, tenminste in een klinische proefomgeving, en het voordeel in termen van mortaliteit of niet-fatale cardiovasculaire resultaten redelijkerwijs niet kan worden aangevochten.
Samenvattend lijkt dit paper van Rvanskov el al niet veel te bieden voor sterk onderzoek en als er al sterke indicatoren van bias en IMO zijn, dan is het moeilijk om het serieus te nemen.
De genoemde paper is gepubliceerd in BMJ Open in 2015: De associatie tussen lage-dichtheid lipoproteïne cholesterol en sterfelijkheid in de Ouderen. Een systematische review ](https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/6/6/e010401.draft-revisions.pdf).
Het NHS-artikel vermeldt de beperkingen van de review: alleen deelnemers ouder dan 60 jaar werden opgenomen, alleen LDL (maar niet HDL) cholesterol werd onderzocht, het effect van statines (cholesterolverlagende middelen) werd genegeerd en 9 van de auteurs zijn lid van The International Network of Cholesterol Skeptics, dus ze kunnen in dit opzicht bevooroordeeld zijn.
De conclusie van de review dat hoge LDL-niveaus niets te maken hebben met atherosclerose wordt niet overtuigend gepresenteerd. Toch is er behoefte aan een nauwkeuriger evaluatie van het effect van LDL-cholesterol op het risico op atherosclerose. Twee dingen om te overwegen:
