Waarom schrijven artsen steroïdentabletten voor, ook al kennen ze de bijwerkingen?

Ik denk dat een ontbrekend stukje informatie dat je kan helpen een beter idee te krijgen van deze praktijk is: steroïden zijn wondermiddelen.

OK, dat was een grapje - geen wonderen hier. Maar eerlijk gezegd, als er één klasse medicijnen is die meer voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren aan de geschiedenis van de mensheid heeft toegevoegd dan welke andere dan ook, dan moeten steroïden voor die titel wedijveren met slechts een paar antibioticaklassen.

Om duidelijk te maken waar we het over hebben, de term “steroïden” als label voor medicijnen verwijst over het algemeen naar glucocorticoïden (GC’s) - medicijnen die werken als cortisol, een endogeen steroïdhormoon. GC’s die vaak worden gebruikt zijn onder meer:

• Kortwerkend : hydrocortison, cortison
• Tussenwerkend : prednison, prednisolon, mehthylprednisolon, triamcinolon
• Langwerkend : betamethason, dexamethason, paramethason

Uw vraag geeft een specifiek voorbeeld van één indicatie voor steroïden, maar lijkt te vragen naar het gebruik van deze medicijnen meer in het algemeen. Zoals anderen al hebben gezegd, moet bij elke beslissing over medicamenteuze behandeling de risico-batenverhouding worden afgewogen ** risk-benefit** .

Benefits

Hoewel het buiten het bestek van dit antwoord valt om de gegevens over de werkzaamheid bij verschillende aandoeningen door te nemen, noem ik een aantal van de meest voorkomende indicaties voor GC-behandeling, en in de afsluitende paragraaf zal ik specifieke gegevens over de werkzaamheid bij artritis geven.

• Vervangingstherapie : als gevolg van hetzij primaire bijnierinsufficiëntie ziekte van Addison ) of secundaire/tertiaire insufficiëntie (op het niveau van de hypothalamus of hypofyse.

• Inflammatoire aandoeningen (diep inademen): astma, eczeem, inflammatoire darmziekte, allergische rhinitis/sinusitis, eosinofiele alles, inflammatoire artritis, anafylaxie, septische shock (in zeer specifieke omstandigheden), polymyalgia rheumatica, polyarteritis nodosa, arteritis temporalis, minimal change glomerulonefritis, auto-immuun hemolytische anemie, urticaria, auto-immuun hepatitis

• Andere dingen die niet (noodzakelijk) duidelijk ontstekingsremmend zijn: verhoogde intracraniële druk, hardnekkige misselijkheid, acute leukemie, sarcoïdose, clusterhoofdpijn, dermatomyositis

Risico’s

Ten eerste, let op dat een paar van de indicaties voor GC slechts een zeer korte uitbarsting van hoge doses GC vereisen. In dit tijdsverloop hebben deze medicijnen eigenlijk heel weinig ernstige bijwerkingen (psychiatrische effecten en hyperglykemie zijn uitzonderingen, maar wegen zelden op tegen het voordeel). Op langere termijn echter hebben supra-fysiologische doses GC een reeks bijwerkingen die in een paar categorieën vallen:

• Onderdrukking van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as): Exogene GC’s onderdrukken de hypothalamusroute die de bijnier stimuleert, wat tot bijnieratrofie leidt. Dit betekent dat als de exogene GC abrupt wordt gestaakt, er een bijniercrisis kan ontstaan. De vuistregel die ik leerde was dat >3 weken behandeling met >10 mg prednison (of gelijkwaardig) HPA onderdrukking kan veroorzaken. Als gevolg daarvan wordt een GC-behandeling die aan deze criteria voldoet, meestal beëindigd met een taper, zodat de bijnier kan regenereren, waarna deze weer normaal kan gaan functioneren.
  

Deze bijwerking is meestal geen probleem als de medicatie op de juiste manier wordt afgebouwd. Daarom wegen de voordelen van de behandeling meestal op tegen de risico’s.

• Cushing’s syndroom : Deze term wordt over het algemeen gebruikt voor de symptomen die optreden bij chronische toediening van supra-fysiologische doses GC.
  

Dus, na dat alles:

Waarom schrijven artsen steroïdenpillen voor, hoewel ze de bijwerking kennen?

Omdat het voordeel groter is dan het risico.2 Voor het voorbeeld dat u gaf - artritis3 - was het beste artikel dat ik vond een meta-analyse die een statistische methode gebruikte die het aantal dat nodig is om te behandelen (NNT) vergelijkt met het aantal dat nodig is om schade te berokkenen (NNH) voor langdurige (>1 jaar) behandeling van reumatoïde artritis. De verhouding NNH/NNT was 0,25, wat als “goed” wordt beschouwd. Ik laat u hun methodologie lezen als u de details wilt weten. Voor verdere lectuur over deze methodologie en inzichten in hoe we kwantitatief de vergelijking tussen risico’s en voordelen beoordelen, dit artikel van Guo et al. biedt een aantal goede bedtijd lectuur.

• *

Noten :
1. Dit is eigenlijk eerder een mineralocoricoïde dan een GC-effect, alleen aanwezig bij die GC’s waarvan de receptorspecificiteit overlapt, het meest prominent de kortwerkende middelen hydrocortison en cortisone.

1. Gewoonlijk. Steroïden worden waarschijnlijk in sommige settings te veel gebruikt omdat de meeste mensen weten dat steroïden de neiging hebben om “iedereen zich beter te laten voelen”. Ze kunnen een gemakkelijke manier zijn om patiënten blij te maken als de bijwerkingen niet volledig worden gewaardeerd. Dus (voor het geval je me nodig had om het je te vertellen!), je vraag is een geldige.

2. Ik ga hier uit van reumatoïde artritis, omdat dit de meest voorkomende vorm van artritis is waarvoor steroïden geschikt zijn. Voor de meer voorkomende osteo-“artritis” - ook wel degeneratieve gewrichtsaandoening genoemd - zullen steroïden de patiënt zeker een beter gevoel geven, maar het voordeel weegt daar zelden op tegen het risico.

Referenties: Guo JJ, Pandey S, Doyle J, Bian B, Lis Y, Raisch DW. _ A review of quantitative risk-benefit methodologies for assessing drug safety and efficacy-rapport van de ISPOR risk-benefit management working group. ](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=20412543) Value Health. 2010 Aug;13(5):657-66.

Liu D, Ahmet A, Ward L, Krishnamoorthy P, Mandelcorn ED, Leigh R, Brown JP, Cohen A, Kim H. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy Asthma Clin Immunol. 2013 Aug 15;9(1):30.

Mycek RJ, Harvey RA, Champe PC. Pharmacologie. Lippincotts’s Illustrated Reviews, 2nd Ed. Lippincott, 1997: 272-276.

Ravindran V, Rachapalli S, Choy EH.Rheumatology (Oxford). Safety of medium- to long-term glucocorticoid therapy in rheumatoid arthritis: a meta-analysis. 2009 Jul;48(7):807-11.

Dit is een zeer goede vraag.

Simpel gezegd: onder artsen noemen we ze wonder drugs of levensreddende drugs. In een aantal noodgevallen, zoals ernstige medicijnreacties, levensbedreigende astma of allergieën, of inflammatoire aandoeningen (zoals uw voorbeeld van artritis), werken geen andere medicijnen als steroïden. Ze werken snel en effectief, verminderen ontstekingen en verminderen allergische reacties, openen gezwollen luchtwegen, enz. Ze worden gebruikt omdat ze zo effectief zijn.

Steroïden hebben wel degelijk bijwerkingen; ze kunnen nierstenen veroorzaken, de botdichtheid verminderen, kunnen diabetes, aandoeningen van het zenuwstelsel en nog veel meer veroorzaken, maar alleen wanneer ze continu worden gebruikt gedurende meer dan 3 tot 6 maanden of zo. Meestal worden steroïden echter alleen gebruikt totdat de patiënt buiten gevaar is of verlichting van de plotselinge hevige pijn ervaart.

Steroïden zijn niet vreemd aan ons lichaam; ze worden van nature geproduceerd door de bijnier, die boven de nier ligt. Daarom zijn ze in tegenstelling tot paracetamol (dat we nemen voor koorts) en andere medicijnen die synthetisch zijn (niet natuurlijk). Door het geven van steroïden aan patiënten, zijn we gewoon het versterken van een natuurlijke reactie ons lichaam proberen op te zetten.

Ik stel voor dat u geen steroïden te nemen voor meer dan 3 maanden, en alleen onder toezicht van een arts. Uw arts kan u adviseren over eventuele alternatieven voor steroïden, indien beschikbaar.