Wat zou de reden kunnen zijn voor het verschil in bijwerkingenprofiel tussen origineel en generiek Clopidogrel?

Ik werd geraadpleegd over het volgende klinische geval:

Een oudere vrouw (ouder dan 65 jaar) op Plavix als gevolg van 2 CVA’s in de afgelopen paar jaar. Zes maanden geleden werd de behandeling gewijzigd in een generiek Clopidogrel-product, en in deze periode ontwikkelde zij diffuse hematomen. Met aspirine had zij ook bloeduitstortingen, maar niet met het oorspronkelijke Plavix. Daarom raadde haar arts aan haar weer Plavix te geven. Dit lijkt natuurlijk het juiste ding om te doen, en ik vraag niet over dat.

Mijn vraag is: Wat kan de reden zijn voor het ontwikkelen van hematomen op een generieke formulering van Clopidogrel en niet op de merkformulering?

Een paar punten moeten in aanmerking worden genomen:

• Als generiek geneesmiddel heeft de fabrikant uiteraard de bioequivalentie bewezen, dus daar zullen we het niet over hebben.
• De dosering bij beide formuleringen was gelijk.
• De inactieve ingrediënten zijn in beide formuleringen zeer vergelijkbaar. Ik zal er nu niet verder op ingaan, tenzij je er in de commentaren om vraagt.
• Ik heb twee artikelen over dat onderwerp gevonden, zonder veel hulp:
• Dit artikel zegt dat “Het innovatorproduct van clopidogrel (Plavix/Iscover) is een waterstofsulfaatzout. […] Na het verstrijken van het octrooi van bovengenoemde naammerken zijn een aantal generieke clopidogrelzoutformuleringen ontwikkeld en goedgekeurd voor de behandeling van CVD-patiënten. […] moet worden vermeld dat zelfs kleine verschillen in de farmacokinetische/farmacodynamische eigenschappen van verschillende generieke clopidogrelzouten ernstige klinische gevolgen kunnen hebben…”
  Het actieve ingrediënt in Plavix wordt formeel vermeld als *Clopidogrel waterstofsulfaat** , terwijl het generieke wordt vermeld als Clopidogrel bisulfaat. Na wat online onderzoek ontdekte ik dat dit twee namen zijn voor dezelfde chemische samenstelling. Dit liet bij mij wel enige verwarring achter - zijn deze twee beschrijvingen werkelijk identiek, of hebben we hier te maken met twee verschillende zouten?
• Dit artikel is een systematische review over merk- versus generieke Clopidogrel bij CVD. In het gedeelte over de conclusies staat dat: “Er is een beperkt aantal kleine studies die Plavix en generieke clopidogrel vergelijken in niet-gezonde vrijwilligers, die harde klinische eindpunten rapporteren. Rekening houdend met deze beperkingen, suggereren de beschikbare gegevens geen verschil in cardiovasculaire voorvallen, bijwerkingen en terugtrekkingen tussen patiënten die merkclopidogrel en generieke clopidogrel kregen.”

Alle gedachten worden zeer op prijs gesteld.

edit: Na wat verder onderzoek vond ik nog twee punten die moeten worden overwogen:

1. Ik stelde dat de generieke formulering van Clopidogrel die ik vond in wezen identiek was aan de merknaam in termen van werkzame stof, aangezien Clopidogrel waterstofsulfaat en Clopidogrel bisulfaat twee namen zijn voor dezelfde verbinding. Ik realiseerde me vandaag echter dat we een andere generieke formulering hebben die een ander zout bevat, Clopidogrel besylaat. Volgens de studie die ik hierboven aanhaalde, kunnen verschillende zoutformuleringen de farmacokinetiek en de farmacodynamiek van het geneesmiddel beïnvloeden, dus dat is een nieuwe aanwijzing.

2. Deze studie ](http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00392-009-0033-1) trachtte het antiplateleteffect van clopidogrelwaterstofsulfaat en clopidogrelbesylaat te vergelijken. Volgens de conclusie “is er geen algemeen significant verschil waargenomen in het antiplateleteffect van clopidogrelwaterstofsulfaat in vergelijking met clopidogrelbesylaat [werd waargenomen]. Het is echter belangrijk op te merken dat er naast een hoge interindividuele ook hoge intra-individuele variabiliteit is tussen de twee verschillende clopidogrelformules”.

[

Wat het klinische geval betreft, moet ik nog te weten komen welke generieke formulering de patiënt heeft gekregen, maar ik wilde de vraag bijwerken met deze nieuwe informatie en vragen of iemand getuige is geweest van dit soort klinische verschillen met verschillende zouten van Clopidogrel (het delen van ervaringen met verschillende reacties op verschillende zouten van andere geneesmiddelen is ook welkom).